EFEITOS DA REABILITAÇÃO VIRTUAL NA FUNÇÃO MOTORA GROSSA DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL
THE INFLUENCE OF VIRTUAL REHABILITATION IN GROSS MOTOR FUNCTION OF CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Ana Rita Santos Silva1; Joyce Cristina Freitas1; Juliana da Silva Souza2; Cejane Oliveira Martins Prudente3.
1 Fisioterapeuta graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás).
2 Professora Especialista do Curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás).
3 Professora Doutora do Curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás).

Título condensado em português: Reabilitação Virtual na Paralisia Cerebral

Título condensado em inglês: Virtual Reahabilitation in Cerebral Palsy

Local do estudo: Centro de Orientação, Reabilitação e Assistência ao Encefalopata (CORAE).

Avenida T-03,114, Goiânia-GO
Endereço eletrônico: fta.ana.rita.santos@gmail.com Goiânia, 2010.

RESUMO

A Reabilitação Virtual demonstra ser a grande promessa para o tratamento de crianças com paralisia cerebral. O objetivo deste estudo consiste em analisar a influência da reabilitação virtual na função motora grossa de crianças com paralisia cerebral. Participaram do estudo 12 crianças (7 do sexo feminino e 5 do sexo masculino), com diagnóstico de paralisia cerebral, idade média de 7 anos e classificadas nos níveis I, II e III do GMFCS. A pesquisa foi subdividida em dois momentos. No primeiro momento as crianças foram atendidas por meio de fisioterapia convencional no solo e a terapia aquática. No segundo momento as crianças receberam tratamento fisioterapêutico convencional no solo, terapia aquática e reabilitação virtual. Todas as intervenções foram realizadas duas vezes por semana, durante 30 minutos, por um período de 8 semanas cada momento. Todas as crianças foram avaliadas quatro vezes, ou seja, antes e após o primeiro e o segundo momento. Para avaliar a função motora grossa foi utilizado o GMFM-66. Verificou-se que as crianças obtiveram evolução da função motora grossa nas duas dimensões avaliadas e na pontuação total do GMFM, nos dois momentos da pesquisa. Sendo observada maior evolução na dimensão andar, correr e pular, após o segundo momento, porém sem diferença estatística. Ao analisar o efeito isolado da reabilitação virtual, observou-se que essa terapia promoveu evolução significativa da função motora grossa das crianças participantes do presente estudo.

Descritores: Paralisia cerebral; Virtual/Resultado de tratamento; Atividade motora.

ABSTRACT

Virtual Rehabilitation proves to be great promise for the treatment of children with cerebral palsy. The aim of this study is to analyze the influence of virtual rehabilitation in gross motor function in children with cerebral palsy. Twelve children with cerebral palsy participated on this study, seven of them were female, five were male, the average age of the group is seven years old and classified with levels I, II and III to GMFCS. The research is divided in two moments. On the first moment, the children were treated with conventional physiotherapy and aquatic therapy. On the second moment, the children received treatment of conventional physiotherapy, aquatic therapy and virtual rehabilitation. All interventions were performed twice a week, during 30 minutes, for 8 weeks; there were two weekly sessions of each method. The whole group of children was evaluated four times, before and after the first and second moments. In order to
assess the gross motor function, the GMFM-66 was used. In the two moments, the observation demonstrated that the children had progress on gross motor function in both evaluated dimensions and GMFM’s total points scale. The evolution was better on walking, running and jumping after the second moment. During the investigation of the isolated effect of virtual rehabilitation, the results showed that this therapy caused significant evolution in gross motor function of the participant of this study.

Key words: Cerebral palsy, Virtual/Treatment Outcome ; Motor Activity.

INTRODUÇÃO

De acordo com Rosenbaum et al.1, a paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de distúrbios permanentes do desenvolvimento, da postura e do movimento, ocasionando limitações nas atividades funcionais, atribuída a distúrbios não progressivos ocorridos no feto ou nos primeiros anos do desenvolvimento encefálico. As desordens motoras são frequentemente acompanhadas por distúrbio sensorial, da percepção, da cognição, da comunicação e comportamento, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários.

Tradicionais sistemas de classificação da PC a descrevem de várias formas, considerando os aspectos clínicos, a PC pode ser classificada em espástica, hipotônica, atetóide, atáxica e mista, sendo a espasticidade a forma mais comum2,3. Atualmente vem sendo utilizados novos métodos de classificação voltados para a funcionalidade, dentre eles podemos citar o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS).

O GMFCS é uma escala ordinal de cinco níveis, que tem sido amplamente utilizada na classificação do comprometimento motor de crianças portadoras de PC. Os níveis do GMFCS variam de acordo com as limitações funcionais apresentadas pela criança e com a necessidade de equipamentos para locomoção. Sendo que no nível I a criança apresenta deambulação independente sem restrição em ambientes externos e no nível V apresenta mobilidade gravemente limitada mesmo com o uso de tecnologia assistida4.

Para melhor avaliar e mensurar a capacidade motora de crianças com PC, diversos estudos tem utilizado instrumentos padronizados. O Gross Motor Function Measure (GMFM-66) é um sistema de avaliação usado para quantificar a função motora grossa, porém sem considerar a qualidade deste movimento. Esse instrumento é descrito em cinco dimensões sendo elas: deitar e rolar, sentar, engatinhar e ajoelhar, em pé e andar, correr e pular5.

A RV surge como um novo conceito na terapêutica de pacientes com diferentes tipos de danos e distúrbios cerebrais. Segundo Reid6, a RV é definida como uma experiência de forma interativa com o computador em três dimensões que ocorre em tempo real. A RV demonstra ser a grande promessa para uma variedade de objetivos terapêuticos, incluindo a melhoria das atividades funcionais e motoras de crianças com PC6,7. Desta maneira, poderá ampliar as possibilidades terapêuticas das abordagens tradicionais, através de ambientes virtuais que promovem associações mais diretas com as tarefas da vida diária8.

O Wii Fit da Nintendo é um dos recursos utilizados na RV e consiste de um produto contendo jogos e uma plataforma, chamada Wii Balance Board. O dispositivo Wii Balance Board é capaz de perceber quando uma pessoa se move ou inclina, permitindo que os jogadores dêem cabeçadas em bolas de futebol virtuais e façam seus personagens saltarem na tela. No total são mais de 40 atividades diferentes divididas em quatro categorias: Strength Training, Aerobics, Yoga e Balance Games9.

O estudo justifica-se por não se conhecer o real benefício e eficácia desse novo recurso. Portanto, o objetivo do mesmo consiste em analisar a influência da RV na função motora grossa, no que se refere à postura de pé e no andar, correr e pular de crianças com PC.

METODOLOGIA

Foram selecionadas todas as crianças com diagnóstico de PC inseridas no setor de fisioterapia do Centro de Orientação, Reabilitação e Assistência ao Encefalopata (CORAE) e o estudo foi realizado de maio a novembro de 2010.

Os critérios de inclusão adotados foram crianças cujos pais ou responsáveis consentirem que as mesmas participem do estudo mediante a assinatura do Termo de Participação da Pessoa como Sujeito, com diagnóstico de PC, com idade entre 2 e 12 anos, com cognitivo preservado, classificadas nos níveis I, II e III do GMFCS.

Os critérios de exclusão adotados foram: crianças acometidas por outras patologias neurológicas que não seja a PC, com idade abaixo de 2 e acima 12 anos, com alteração cognitiva, classificadas nos níveis IV e V do GMFCS.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás), sob o protocolo n.1982.0.000.168-10, e seguiu todas as normas estabelecidas pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Para avaliação motora das crianças com PC, foi utilizado no presente estudo o teste de avaliação motora GMFM-66, sendo este um instrumento de observação padronizado e criado para medir mudança na função motora grossa. Este contém uma seqüência de 66 itens com descrições específicas, agrupados em cinco dimensões: A – deitar e rolar; B – sentar; C – engatinhar e ajoelhar; D – em pé; E – andar, correr e pular. O escore dado a cada item é baseado em uma escala de 0 a 3 pontos: 0 – não inicia o movimento; 1 – inicia o movimento; 2 – completa parcialmente o movimento; 3 – completa o movimento5. As crianças foram avaliadas apenas nas dimensões D e E.

Procedimentos

As crianças foram selecionadas de acordo com os critérios de inclusão e exclusão do estudo, segundo informações dos prontuários. Todas as informações referentes à pesquisa foram fornecidas aos pais ou responsáveis pelas crianças. A aplicação dos procedimentos foi iniciada após a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e assinatura do Termo de Participação da Pessoa como Sujeito.

A pesquisa foi subdividida em dois momentos. No primeiro momento as crianças foram tratadas por meio de fisioterapia convencional no solo e terapia aquática e, no segundo momento o tratamento consistiu em fisioterapia convencional no solo, terapia aquática e RV.

Todas as crianças foram avaliadas quatro vezes, ou seja, antes e após o primeiro e o segundo momento. Entre o primeiro e segundo momento as crianças tiveram um mês de férias. Para avaliar a função motora grossa foi utilizado o GMFM-66, aplicado pelas alunas pesquisadoras previamente orientadas e treinadas com o manual de aplicação e sob supervisão dos fisioterapeutas da instituição. A avaliação realizada com o GMFM-66 teve duração de aproximadamente 30 minutos.

No primeiro momento do estudo as crianças foram atendidas por meio de fisioterapia convencional no solo e terapia aquática, realizadas pelos estagiários de fisioterapia da própria instituição. No segundo momento as crianças receberam tratamento fisioterapêutico convencional no solo, terapia aquática e RV. O tratamento fisioterapêutico convencional no solo e a terapia aquática foram realizados pelos estagiários da instituição e o tratamento por meio da RV foi aplicado pelas alunas pesquisadoras sob supervisão dos fisioterapeutas da instituição. Todas as intervenções foram realizadas duas vezes por semana e com duração de 30 minutos, sendo duas sessões semanais para cada método, por um período de 8 semanas cada momento.

O tratamento com RV foi realizado através da plataforma Wii Fit da Nintendo, utilizando jogos com ênfase em membros inferiores. As crianças foram orientadas quanto à utilização da plataforma e da execução dos jogos. Das atividades propostas pelo vídeo game, foram selecionados os jogos de acordo com o interesse e capacidade de cada criança. Dentre esses foram utilizados Soccer Heading (cabecear a bola e desviar de chuteiras e ursos), Table Tilt (usar o equilíbrio para levar uma bola dentro de buracos), Tightrope Walk (andar na corda bamba), Balance Bubble (navegar em um rio abaixo dentro de uma bolha), Penguin Slide (pegar peixes enquanto se equilibra em um cubo de gelo) e Ski Slalom (passar por entre bandeirinhas em uma pista de gelo).

No início de cada sessão foi aplicado o jogo Soccer Heading, por apresentar um dos objetivos mais simples a ser alcançado, contribuindo assim com o fator motivacional das crianças. Aproximadamente após 10 a 15 minutos de sessão, os jogos eram substituídos pelas alunas pesquisadoras de acordo com as necessidades e capacidades de cada criança.

Algumas crianças necessitaram de auxilio para manutenção do ortostatismo. Portanto, foram utilizados como recursos auxiliares o andador, para apoio e extensores para membros superiores e inferiores, de acordo com a necessidade de cada criança.

Análise estatística

Foi utilizado o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 15.0) para a análise dos dados e o teste t de Student para grupos pareados, considerando a pontuação obtida pela criança na avaliação do GMFM-66 nos
dois momentos. Em todas as análises foi adotado o nível de significância estatística de 5% (p≤0,05).

A maioria das crianças do estudo foram classificadas nos níveis II e III do GMFCS. Portanto, foi analisada a pontuação obtida nas dimensões em pé e no andar, correr e pular do GMFM de acordo com os níveis do GMFCS. Foi observada a evolução significativa em todas as dimensões avaliadas e na pontuação total do GMFM, após os dois momentos da pesquisa. Sendo que as crianças classificadas no nível III do GMFCS obtiveram maiores pontuações, com valores estatisticamente significativos (tabela 4).

DISCUSSÃO

A maioria das crianças do estudo foram classificadas nos níveis II e III do GMFCS. As diferenças entre os níveis citados anteriormente, são vistas na forma como é realizada a locomoção funcional. As crianças do nível II não necessitam de aparelhos auxiliares de locomoção depois dos quatro anos de idade, enquanto as crianças do nível III necessitam de aparelhos auxiliares de locomoção. As distinções entre os níveis I e II não são tão evidenciadas quanto as distinções entre os outros níveis10.

O tipo clínico predominante entre as crianças do estudo foi a diplegia espástica. Chagas et al.11 ao correlacionar o tipo clínico com a classificação funcional, verificaram que em relação ao GMFCS, os níveis I e II incluiu em quantidades equivalentes, crianças hemiplégicas e diplégicas, e no nível III, predominaram crianças com quadro de diplegia.

No presente estudo verificou-se que as crianças obtiveram evolução da função motora grossa nas duas dimensões avaliadas e na pontuação total do GMFM, nos dois momentos da pesquisa, mesmo não apresentando diferença estatística. Também foi observado que houve uma evolução maior, na dimensão andar, correr e pular do GMFM, após a associação da fisioterapia convencional no solo e terapia aquática com a RV.

O que se assemelha com o estudo desenvolvido por Meyer-Heim et al.12, que após treinamento de locomoção robótica assistida, mensuraram a melhora funcional da marcha dessas crianças com PC. Participaram do estudo 22 crianças (idade média de 8,6 anos), com PC e classificadas nos níveis II a IV do GMFCS. As principais medidas avaliadas foram: teste de caminhada de 10 metros, teste de caminhada de 6 minutos, o GMFM nas dimensões em pé e no andar, correr e pular, e a Functional Ambulation Categories (FAC). Os resultados obtidos demonstraram que o teste de caminhada de 10 metros, bem como a dimensão em pé do GMFM, melhorou significativamente após o período de intervenção. O teste de caminhada de 6 minutos, a FAC e a dimensão andar, correr e pular, também apresentaram aumento, mas não alcançaram um nível de significância estatística.
Outra pesquisa que corroborou com o presente estudo foi o descrito por Qiu et al.13, sobre o sistema The New Jersey Institute of Technology Robot-Assisted Virtual Rehabilitation (NJIT-RAVR), o qual combina a robótica adaptada a simulações de RV para o tratamento de deficiências e função de membros superiores em crianças com PC. Duas crianças participaram da pesquisa, uma com 7 e outra com 10 anos de idade, ambas com hemiplegia espástica secundária à PC. A intervenção foi realizada durante três semanas, sendo 3 sessões semanais de 60 minutos cada. Um dos participantes mostrou melhorias no desempenho funcional de membros superiores quanto à movimentação ativa e alcance, fazendo acreditar na possibilidade da utilização da RV como forma de melhorar o desempenho motor de crianças com PC.

Bryanton et al 14 realizaram exercicios convencionais e com a RV, registrando a cinemática do movimento do tornozelo nos dois casos. Participaram da pesquisa 16 crianças com diagnóstico de PC, sendo 8 do sexo masculino e 8 do sexo feminino, com idade entre 7 e 17 anos. De acordo com o diagnóstico funcional 8 apresentaram hemiplegia espástica, 2 diplegia espástica e 6 não tinham diagnóstico determinado. Entre as 10 crianças com diagnóstico funcional determinado, quatro foram classificadas no nível I do GMFCS e 6 no nível II do GMFCS. Os movimentos do tornozelo foram gravadas com um eletrogoniômetro. As crianças completaram mais repetições dos exercícios convencionais, mas a amplitude de movimento e tempo de espera na posição de alongamento foi maior durante os exercícios de RV. Estes dados sugerem que o uso de RV para induzir ou guiar os exercícios podem melhorar o cumprimento do exercício e aumentar a eficácia do mesmo.

O presente estudo demonstrou que houve evolução estatisticamente significativa, ao verificar a evolução obtida pelas crianças de nível II e III do GMFCS, nas dimensões em pé e no andar, correr e pular do GMFM, nos dois momentos da pesquisa . Portanto, pode-se evidenciar que a RV beneficiou de forma mais específica as crianças classificadas nos níveis II e III do GMFCS.

Essa melhora na função motora grossa de crianças classificadas nos níveis II e III do GMFCS, também foi demonstrada por Deutsch et al. 15 em seu estudo. O objetivo dos autores foi descrever a viabilidade e os resultados da utilização do Nintendo Wii, na reabilitação de um adolescente com PC. O paciente apresentava diagnóstico funcional de diplegia espástica e classificação funcional no nível III do GMFCS. Foram realizadas 11 sessões, com duração de 60 e 90 minutos e os jogos utilizados no treinamento incluíram os esportes boxe, tênis, boliche e golfe. E como métodos de avaliação foram utilizados o Teste de Percepção Visual Skills, o controle postural, distribuição de peso e medidas de balanço, e a mobilidade funcional na marcha. Os autores verificaram que, houve resultados positivos na função motora e na funcionalidade do participante após o treinamento especifico com os jogos do Wii esportes.

Apesar do curto período de intervenção do presente estudo, verifica-se que os jogos da RV podem ter auxiliado na melhora da função motora grossa das crianças com PC. Foi encontrado na literatura pesquisas que se assemelham ao presente estudo no tamanho da amostra e no tempo de aplicação da RV.
Com o objetivo de investigar, os efeitos do treinamento através da RV no controle motor de crianças com PC, participaram de um estudo quatro crianças com diagnóstico de PC (3 meninos e 1 menina), média de idade de 6 anos, sendo 3 quadriplégicos espásticos e 1 hemiplégico espástico. Foram 4 semanas de programa de treinamento individualizado, com 2 horas semanais de atendimento. As medidas de avaliação incluíram quatro parâmetros cinemáticos (tempo de movimento, comprimento do caminho, pico de velocidade e número de movimentos) e a avaliação motora fina com o Domínio da Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-2). Após as 4 semanas, as crianças demonstraram melhora no controle motor e na qualidade dos movimentos, especialmente naquelas com cognição normal e uma boa cooperação16.

Atualmente, as evidências com efeitos positivos após RV em crianças com alterações sensório-motoras são escassas, sendo esses estudos primariamente limitados aos experimentais e piloto, contendo pequenas amostras e tempo reduzido de aplicação da RV17. Em uma revisão sistemática realizada pelos mesmos autores, que avaliaram o impacto da RV na capacidade motora de crianças com transtorno sensório-motor, foi observado que 13 dos 16 estudos encontrados relataram resultados positivos, embora dois estudos não mostraram melhora significativa. Nove estudos investigaram a qualidade do movimento, sendo que dois não apresentaram melhoras significativas e sete relataram resultados positivos. Os autores concluiram que a utilização desse tipo de intervenção na reabilitação de crianças com distúrbios sensório-motores é uma área muito promissora.

Svidtrup18, ao verificar a aplicabilidade da RV e de ambientes virtuais na reabilitação motora, observou que a RV fornece um meio adequado que auxilia na intervenção e em uma reabilitação mais efetiva. Além do valor da experiência de
reabilitação para o usuário, beneficiando suas habilidades motoras e funcionais, a RV permite ao terapeuta graduar as atividades e documentar a intervenção, utilizando vários sistemas tecnológicos.

O Wii Fit da Nintendo foi utilizado neste estudo no intuito de demontrar sua eficácia na melhora da capacidade motora de crianças com PC. Porém, apesar da evolução obtida após sua utilização não pode-se afirmar que essa melhora esteja relacionada com a utilização desse novo recurso. A literatura atual tem demonstrado que aliado ao tratamento convencional, o Nintendo Wii pode promover a melhora da capacidade motora e o controle postural de crianças com alterações neurológicas.

No estudo realizado por Ching-Hsiang et al.9 ao analisar o controle postural no Wii Balance Board, os autores observaram que os participantes aumentaram significativamente a sua resposta de controle postural. Porém, os resultados obtidos não são conclusivos, concordando com o presente estudo. Os autores afirmam ainda, que são necessários mais estudos com o Wii Balance Board, para detectar correções posturais de indivíduos com alterações neurológicas. Ao verificar a influência dos jogos do Wii Fit da Nintendo no equilíbrio de um paciente com disfunção cerebelar, Schiavinato et al.26, em seus resultados sugerem que a RV oferece melhora do equilíbrio, assim como maior independência para realização das tarefas diárias.

Reid6 afirma que a RV influencia no comportamento, na criatividade e na persistência em realizar a atividade proposta. Nos casos em que não ocorre melhora, a razão pode estar relacionada com a frustração sentida pela criança em não conseguir realizar a atividades. E de acordo com Brütsch et al.19 o cenário virtual induz um efeito imediato na qualidade do movimento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em relação à evolução da função motora grossa, observa-se que as crianças obtiveram melhora no que se refere à postura de pé e no andar, correr e pular, após os dois momentos da pesquisa. Sendo que a dimensão andar, correr e pular do GMFM obteve melhor evolução quando associado à RV.

Ao analisar o efeito isolado da RV os resultados demonstraram que essa terapia promoveu evolução significativa da função motora grossa referente ao andar, correr e pular das crianças participantes do estudo. Pode-se evidenciar ainda, que a RV beneficiou de forma mais específica as crianças classificadas nos níveis III do GMFCS.

Sugere-se que novas pesquisas sejam realizadas para verificar a aplicabilidade e a influência da RV, através do Wii Fit da Nintendo, na melhora da capacidade funcional de crianças com alterações sensório-motoras.

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